text: 裡約格朗德航空254號班機，還有許多乘客受重傷，事故中機長無恙。倖存者在事故發生兩天後才被救出。事故經過和原因.事故之前.這是一趟從聖保羅到貝倫的常規客運航班，中間有若干停站。整個航程大約需要8小時20分鐘。9:43，254次航班離開聖保羅/瓜魯柳斯-安德烈·弗朗哥·蒙託羅州長國際機場。機組成員包括32歲的機長塞薩爾·加爾塞斯和4名空乘人員。航班順利地經過預定的地點，當日17:20，在馬拉巴機場，乘客登機同時，機組做著飛往最後目的地的準備。事故過程.輸入錯誤的航向.起飛前，當副駕駛進行外部檢查時，機長根據飛行計劃設定了飛往貝倫的磁航向。飛行計劃中寫著0270，機長將其理解為270度，而實際的意思是027.0度。飛行計劃中標明的航向由3位調整為4位是由於航空公司引進了一些新飛機，一些新飛機的儀表要求精確到小數點後一位。設定水平位置指示器，飛行時間48分鐘。副駕駛落座後，他本應根據飛行計劃調整他面前的HSI，但是他直接參照了機長一側的來進行了設定。17:45飛機起飛後，自動駕駛引導飛機向飛機左舷方向曲線偏航158°而非按照飛行計劃本應的向右弦方向偏航41°。準備下降 發現異常.當機長認為他們已經接近目的地時，他開始嘗試使用甚高頻無線電，他甚至詢問塔臺管制員貝倫市是否停電。1989年的當時，貝倫機場還沒有雷達，因此管制員告知254次航班，他們是這片空域的唯一一架飛機，並給予了降落許可。危機處理.事後調查發現，連一些乘客都感覺到了方向錯誤：至少有3名乘客曾向空乘人員反映飛機飛錯了方向(起飛時正好是傍晚，太陽應在飛機左側，然而飛機卻是朝太陽飛去)，但是空乘以為機長會更加了解情況，因此就沒有提醒機長。機載飛機效能管理系統的頻率對準了地方商業電臺訊號，希望藉此將飛機帶回正確航線。實際上，對外尋求幫助是一種更好的處理方式，但他們沒有這樣做。依靠商業電臺訊號找機場的方式並不可靠，因為訊號可能若干個地方。即便目標電臺只有一個發射源，也需要透過呼號來確認這是哪一家電臺。依靠訊號引導，機組調整了航向。實際上，機組選定為自己導航的那個商業電臺訊號並非來自貝倫。隨後，機組看到了一個目視參照物——一條河。機長認為那是亞馬遜河，因此相信他們已經找到了貝倫。這條河實際上是欣古河，這條河總體呈南北走向，而亞馬遜河則是東西走向。事後調查認為，機長認為那就是亞馬遜河，是受到了確認偏誤——一種常見的心理現象的影響。這種現象使個人選擇性地回憶、蒐集有利細節，忽略不利或矛盾的資訊，來支援自己已有的想法，導致片面詮釋。乘客的情緒開始變得緊張。副駕駛發現他們最初犯下的錯誤後，機組決定檢查航圖，與聖塔倫機場聯絡，這是機組認為與他們距離最近的機場。此時，他們做了一個近乎180度的轉彎，對準了磁航向350。經過一些計算之後，機長意識到他們沒有抵達聖塔倫所需的足夠燃料，於是他重新將飛機航向轉向南，沿著他之前找到的河。最後他決定再次聯絡馬拉巴機場以確定位置。然而機長在慌亂中將儀表調整到了戈亞尼亞市的定位器的無線電頻率，並且沒能注意到他接收的定位器的摩爾斯識別碼與馬拉巴機場的無線電信標的識別碼不一致。聖塔吉諾維瓦機場的定位器的頻率與馬拉巴機場的相同，該機場位於馬拉巴南約675海里。20:05，貝倫管制中心再次聯絡254次航班要求告知情況。機長回覆說他在以磁航向170飛往馬拉巴，這是一個很大的機場，這架飛機本來可以成功抵達那裡。迫降及迫降前準備.此後，飛機難以避免地要在馬託格羅索州北部的雨林進行迫降了，而當時並沒有關於應對這種緊急情況的成文程式。機組決定維持8,000英尺燃油時，左側引擎停轉；右側引擎又工作了2分鐘之後也停轉了。即便停轉，引擎仍然能由穿過引擎的氣流帶著轉動，這能給飛機一些基本的、不可靠的能量來進行液壓控制，聊勝於無。機長控制飛機放下襟翼，但是由於液壓系統失效，襟翼僅放到位置2。飛機撞地過程造成的減速使沒有繫好安全帶的乘客被拋到了飛機前面，同時一些座椅也與地板分離開衝到飛機前部。飛機下落穿過樹枝的過程中，兩棵粗壯的大樹撕裂了飛機的兩翼並導致了機身嚴重扭轉。這使更多的座椅從地板上脫離，同時也導致了乘客頭頂的機艙頂塌落。最後飛機向右俯衝並撞落在地面上並解體。墜毀後.最初政府劃定的搜尋範圍是貝倫附近，事實上墜毀地點根本沒有在這個範圍內而且與搜尋區域距離相當遠。有關部門也在排查衛星資料——飛機配有應急定位發射器，這種發射器會在飛機墜毀後啟動發射訊號，幫助搜救人員定位。但是飛機的應急定位發射器與其他設施的應急信標使用的頻率相同，因此找到飛機的位置並不容易。在事故地點，過去一天之後，由於懷疑應急發射器沒有啟動，機長決定將發射器泡在水裡。但因為缺水，機長只能向發射器撒尿將之泡在裡面，以期發射器啟動。事故兩天後，由於覺得難以等到救援人員，4名倖存者決定嘗試走出去尋求援助。大約在叢林徒步了兩到三小時後，阿方索·薩拉維亞。當天16:27，一架EMB-110渦輪螺旋槳飛機飛到墜機地點上空並丟下了食物包。到週三的12:00，所有幸存者被巴西空軍救出。41名倖存者被直升機救出並送往外的城鎮聖若澤-杜辛古，在那裡他們被EMB-110渦輪螺旋槳飛機送往西北185英里外的 。隨後他們被飛機送往巴西利亞附近的。事故調查和處理.事故調查.事故調查認為事故主要責任在於機組人員表現出的失誤。調查顯示飛機的效能非常好，週期性強制檢查也按要求執行了。調查結論認為事故的主要原因是機長誤讀了飛行計劃上的航向資料，副駕駛直接按照機長一側的儀表設定自己面前的儀表使情況加重。調查報告還指出了事故的其他一些因素：駕駛員沒有意識到如果他們接近貝倫機場，他們收到的訊號應該更強；貝倫空管也因為同時關注當時正在轉播的1990年國際足聯世界盃預選賽而分心，沒有及時向機組發出警告，塔臺本應該早在飛機只能用高頻無線電；駐貝倫的裡約格朗德航空公司支援團隊應該在發現飛機晚點之前就採取行動。 雖然也有流言指稱254機員可能一樣用無線電在收聽1990年國際足聯世界盃預選賽所以才導致分心，但沒有證據能證實。事故數月後，航空公司飛行員聯盟國際聯合會進行了一項測試，這架飛機上使用的飛行計劃被拿給世界主要航空公司的21位飛行員看，結果是其中不少於15名飛行員犯了與裡約格朗德航空254號班機機組一樣的錯誤。改進措施.事故之後，裡約格朗德航空為旗下飛機安裝了；更改了飛行計劃中標註航向的方式，明確寫出了小數點，並改進了飛行員訓練課程。巴西也升級了全國的雷達系統，使偵測範圍能夠覆蓋整個國家，大大降低飛機失蹤的可能性。責任人處理.機長和副駕駛兩人被控翫忽職守罪，被判處社會服務令。評論.記者伊萬·聖安娜可以在漆黑當中成功降落飛機，拯救了54名乘客中的42人，所以被巴西人民視為英雄”；很多人也認為，如果不是機長加爾塞斯技術高超，死傷人數會更多。但“隨著事故細節的一步步揭開，機長犯下的嚴重錯誤使他從英雄變成了罪人”。對於這起事故，民航顧問約翰·考克斯機組人員日後不要犯相同的錯誤。”
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