text: 醫療疏失擴散模型所發表的瑞士乳酪模型的改編版本，用來說明：1. 現代醫療系統固有的複雜性，以及2. 這些系統裡麵人為錯誤的歸因。HEPM解釋疏失發生的原因和會導致的不良後果的事件序列。這個模型強調組織上和外部的文化在識別、預防、緩解、和防禦措施所能發揮的作用。簡介.醫療系統之所以複雜，是因為它們在結構之中運用，。模型概述.HEPM把瑞士乳酪模型理論用到具有複雜性質的醫療系統和整合架構之上。瑞士乳酪模型把複雜，而能自我適應的系統與多孔的瑞士乳酪切片相提並論。切好的乳酪片被稱為防禦層，用來表達這些切片在系統中的作用和功能，而這些作用和功能具有攔截和防止危險的能力。這些防禦層代表離散的位置或是組織級別，而這些位置或組織級別可能本身具有錯誤，並讓錯誤發展。保護層的功能包含四種：1）組織領導能力，2）風險監督，3）不安全做法的情況，以及4）不安全執行後的結果。HEPM把醫院描述為具有多個防禦層，配備有維持關鍵防禦工事所需的基本要素。透過檢查防禦層的屬性，潛在的故障點，可顯示疏失發生的原因。專家們討論在CAS中對這些保護層的重要性作檢查，也把臨床醫生的心理安全列入考慮。這個HEPM把詹姆斯·瑞森的開創性理論更加擴充套件。這個模型把CAS當作一種關鍵特性。這種複雜的系統有獨特的自我組織能力，同時透過非線性關係發揮相互作用，其中專業人員充當資訊處理者並與環境共同演進。醫療衛生提供者在系統中扮演不同的角色，使用不同的方法來處理資訊，以解決組織內和跨組織之間的整體性問題。定義.CAS是在一個醫療衛生提供機構中，同時有多種臨床和行政代理人做非線性的互動行動，而其中的作業人員和患者是資訊處理者，全部會與環境共同演進，達到安全可靠，。參考.文章.書籍.Cilliers, P. (1998) Complexity and post modernism: Understanding complex systems. New York: Routledge. ()其他複雜理論.
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metadata.title: 醫療疏失擴散模型
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