text: 北迴線太魯閣號列車出軌事故，運安會官方稱0402臺鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故，2021年4月2日上午9時28分45秒發生在臺灣花蓮縣秀林鄉境內，為臺灣鐵路北迴線清水隧道北口的列車脫軌事故與工程安全事故。載有498人的臺鐵408次TEMU1000型太魯閣自強號在行經該隧道前，撞擊滑落邊坡侵入路線的工程車造成出軌，列車因慣性持續往前滑行撞進隧道內，車廂嚴重損毀，造成49人罹難和213人輕重傷，為臺鐵近60年最嚴重的意外事故。臺鐵緊急動員機務搶修隊總共105人，並出動2列機務搶修列車，2部25噸吊車、怪手;zh-hk:挖泥車2部，預計事故車輛拖離要5天、軌道修復1天，電車線及導電軌修復1天，最終耗時7天搶修完成。本次事故引發各界對於鐵路安全的各項討論，包含是否在鐵路周圍新增各項避免或偵測民眾、異物入侵的圍籬及其它設施；以及死者是否多為站票者或站票超賣，抑或違規使用電子票證逕行上車者，仍有待釐清，2021年8月，運安會報告指此次事故49名罹難者中有30名為無座票乘客，事後臺鐵檢討太魯閣號與普悠瑪號及甫引進尚在試車的EMU3000型於東部幹線是否發售無座票與如何發售之議題。此外，由於肇事工程車屬於臺鐵的邊坡防護工程單位，以及發生時間與發生於2018年的普悠瑪號列車出軌事故，與在同年3月在蘇花公路發生，造成6人死亡的遊覽車旅行團車禍相隔不遠，也引發社會各界對於臺鐵相關工程的工程安全問題、臺鐵組織經營，以及東臺灣交通運輸等議題的高度關注。背景.事故車輛太魯閣自強號列車是臺灣鐵路管理局皆已全數完售。臺鐵已事前告知當日全部工程暫停，因此臺鐵方面對肇事工程車的出現表示懷疑，指正在連同國家運輸安全調查委員會與檢察官展開調查。過去臺鐵考量新一代自強號普悠瑪號及太魯閣號，由於傾斜式列車車體設計可能影響站票旅客安全，因此曾規劃不發售站票，對此民主進步黨籍立法委員蘇巧慧、劉櫂豪和中國國民黨籍立委鄭天財等人曾爭取發售站票。直到2019年5月2日起，臺鐵推出發售部分站票以紓解運量；每班次列車僅限量發售120張，與其他對號車站票發售張數相同，但讓隨車列車長進行查驗票較困難，並且極可能於運輸途中夾雜違規使用電子票證或持其他車票中途上車之短程旅客。事故.改善計畫.中華民國行政院於2014年10月14日核定「鐵路行車安全改善六年計畫」， 由交通部轉臺鐵局執行計畫中之「建立邊坡滑動及土石流及強風預警系統計畫」，其中「邊坡全生命週期維護管理」為上述計畫之子計畫，分別委託中棪工程顧問股份有限公司負責工程設計與監造技術服務。在2016年10月，位於和仁隧道與清水隧道之間的路段，一顆目視長、寬、高約1.5到2公尺的巨石曾掉落在東西正線之間的空地上，一位不具名的臺鐵員工當時拍下這張照片。從照片可以看出，這顆巨石只比貨車車頭略小，硬生生掉落在隧道口外，而當時「幸運地」沒有砸在軌道上。而在人工方式監控了長達兩年多之後，2019年3月，臺鐵以「鐵路行車安全改善六年計畫」的經費招標，斥資1.27億元興建西正線的明隧道工程。又事故地點山坡曾發生落石，為防止落石掉落於軌道上，臺鐵局除派員監視落石，另與東新營造有限公司簽訂工程契約，負責北迴線里程K51+170~K51+500間之「山側邊坡安全防護設施工程」，主要於西正線軌道上方建置長125.35公尺之鋼骨鋼筋混凝土明隧道，該工程於2019年4月26日開工，原預定於2020年6月18日完工，因為水土保持及變更設計等因素展延至2021年4月26日。該項工程於事故前，已完成隧道頂版初步工程，事故時正進行隧道斜撐鋼構之綁鋼筋作業，後續將於隧道頂版上鋪設防水層及回填土，再放置廢輪胎並以細砂填縫做為緩衝層，最後覆蓋土石進行植被工程。違規施工.臺鐵局於2020年11月24日以行車電報要求各單位於2021年度之連續假期疏運期間停止施工。臺鐵於3月31日以LINE群組方式再次通知東新營造，自4月1日12時00分起至4月6日12時00分止之清明連假期間停止施工，並於4月1日共同派員進行停工前之工3區安全維護複查，將檢查結果上傳LINE群組。而事發當天清晨，臺鐵大清水路段51K處有中華民國交通部外包的新清水隧道隧道工程卻正在進行施工，臺鐵方面事前已通告不得施工，故該時段進行施工屬違規施工。事故當日.事故發生前.當日，事故列車由一名司機員及一名機車助理共同執行勤務，表訂07時05分00秒由樹林調車場出發，11時10分00秒時抵達終點站臺東站。該列車準點出發，依列車自動防護系統紀錄及行車排程電話通聯記錄，08時03分40秒至08時03分58秒及08時41分34秒至08時41分57秒之間，司機員因見平交道告警燈作動而操作煞車，於新北市四腳亭站北側及宜蘭縣頂埔站與礁溪站間曾短暫臨時停車。有鐵道迷拍攝到408次行經暖暖=四腳亭與武塔站的影片，並上傳至Youtube影音平臺。工程車翻落.新清水隧道隧道工程規地因一輛挖土機欲拖出卡在樹叢的工程車，然而操作不當，導致工程車整臺翻落至東正線軌道上。。後續報導發現，事故前7分鐘，該輛工程車已經臨時停車在斜坡上。4月16日，臺灣花蓮地方檢察署表示「工程車車行軌道上，釀成這起事故」。事發時.概要.車行線、站點簡述：車行方向→和仁車站→和仁隧道→清水隧道北口前事故點→清水隧道南口→崇德隧道→崇德車站→新城車站→。事故發生於2021年4月2日上午9時28分，由樹林車站開往臺東車站的408次TEMU1000型太魯閣自強號因受半路滑落之工程車絆倒及瞬間撞擊影響，列車車頭持續向左傾斜併行出軌。出軌後，以120公里/時高速行駛的列車頭再猛烈撞擊清水隧道口東側邊壁及順勢擠入隧道內。導致自列車頭節車廂開始扭曲、變形及破碎。隨後而來的第7至5車廂也隨列車頭一齊衝入清水隧道，且產生出軌變形及互相擠壓、碎裂狀態，車廂內的通道亦隨之中斷，第7車與第6車脫鉤，中間隔了約50公尺。細節.事故列車於第二次臨時停車後恢復運轉，沿途經過礁溪、宜蘭、羅東、 永樂、東澳及和仁等站，09時26分58秒透過和仁站，比表訂時間延遲6分28秒。依列車行車影像、ATP、TCMS及乘客訪談紀錄，09時28分27秒車頭駛出和仁隧道南口時，ATP紀錄顯示車速為126公里/小時；09時28分32秒列車行車影像紀錄器顯示，移工於東正線軌道旁限高門型架處向列車揮手，如圖所示。臺鐵局稱3月底即撤除該工地原指派監視落石人員。因TCMS係有異常事件才記錄所有引數，於09時28分33秒TCMS紀錄，列車煞車段位已經被放置於緊急煞車位，另ATP紀錄，車速由126公里/小時開始降速，顯示司機員在09時28分33秒之前已操作緊急緊軔煞車，另乘客於列車撞擊前曾聽見「長鳴笛聲」；ATP紀錄，09時28分34秒，事故列車速度123公里/小時，撞擊軌道上之大貨車後，向左側傾斜；ATP紀錄，09時28分35秒，事故列車車速為117公里/小時，第8車車頭撞及清水隧道北口左側牆壁，駕駛室至車廂左側部份遭切削，前端車門及部分車廂蒙皮掉落於清水隧道北口外，列車進入隧道內130公尺後停止。ATP最後一筆紀錄為09時28分36秒，車速紀錄為105公里/小時。事故大貨車.該車有裝設行車視野輔助系統、行車影像紀錄器，後車鬥於2021年1月7日註記變更為黃色，車輛規格如下：至2022年5月19日止，該車牌照狀態為「牌回未辦」。該車因遭受TEMU1000型直接撞擊，車體已解體。且因司法調查緣故，目前車體殘骸仍被當作證物扣押中。該車於2020年8月被Google街景服務拍攝到，運安會也有使用此資料。 事故車輛.此次事故編組TEMU1013+1014，至事故發生當下營運約5年3個月。列車系統單元配置如下表：事故列車設定有安全裝置，提供司機員、車長或乘客於行車事故時進行通報聯絡、緊急應變或逃生疏散時使用。依該車維修手冊、運轉手冊、車長乘務手冊及調查檢視結果，分述各項安全裝置之數量、位置與功能。臺鐵乘務員.袁淳修，臺灣臺中市豐原區人，為臺灣鐵路管理局司機員，於2015年進入臺鐵局服務，曾經擔任技術助理。於2019年及2020年分別取得電車組及電力機車司機員乘務資格。事故發生時，因受限於出隧道的視野變化及鐵路彎道影響，且毫無入侵物偵測裝置可提前通知，司機員發現軌道入侵物時為時已晚，奮力剎車不及，當場殉職，享年32歲。於2021年9月3日入祀臺中市忠烈祠。江沛峰，於2020年進入臺鐵局服務。因此事故導致死亡，享年31歲。2022年3月29日春祭入祀新北市忠烈祠。李維綱，時值408次列車長勤務，協助旅客至最後才一起離開。於2011年11月進入臺鐵局服務；2015年3月6日完成運輸班車長訓練，同年11月13日至花蓮車班組擔任車長迄今。嫌疑人相關.李義祥，花蓮縣人，「義程營造有限公司」和「義祥工業社」的負責人。同時為「東新營造」工地主任，係本事故之大貨車及挖掘機駕駛，是為本次事故之嫌疑人。華文好，越南人，為逃逸移工。是為本次事故之嫌疑人。義祥工業社，登記地址：花蓮縣花蓮市國聯裡中山路571巷28號。李義祥為負責人，合夥人為吳沛育。於2018年2月26日停業。義程營造有限公司，資本額：新臺幣12,000,000元。登記地址：花蓮縣花蓮市國治裡光復街83號7樓之1 。李義祥為代表人與董事。於2021年4月30日停業，2022年4月29日復業。吳沛育，曾為義程營造董事與負責人。李義祥於1995年1月17日取得交通部公路總局核發之職業大貨車駕駛執照，後因駕照逾期未提供體檢證明檔案，監理站登出該員之職業大貨車駕照，換發為普通大貨車駕照，事故當時該員持有有效之普通大貨車駕照，具有駕駛事故大貨車之資格。駕照資料如表：於公路總局監理系統內共計有8次汽、機車違規紀錄，其中超速4次，闖紅燈1次，其他3次。本事故後未執行酒精測驗。傷亡搶救.歷程.交通部公路總局配合封閉臺9線仁水隧道北上車道，為大量傷患者檢傷空間，用路人可改行臺9丁線。消防119在9時35分受理報案、9時58分抵達現場檢傷。傷亡最嚴重的車廂為撞入隧道內的第6至8車廂旅客部分輕傷，受傷旅客分別送4縣市10家醫院收治，臺鐵另派408B次DR2800型柴聯車往返協助運用傷者與罹難者遺體至崇德車站或新城車站，北迴線東正線因事故中斷，改採西正線單線雙向行駛，宜蘭端上行列車及花蓮端下行列車每列次延誤約20至30分鐘。花蓮機務段加開TEMU2000型電聯車，接續當日408次花蓮站至臺東站行程。搶修.有關搶修細節，可參考。事故調查.行政調查與懲處.國家運輸安全調查委員會調查.起初外界依據嫌疑人供詞聲稱其是為巡視工區停放工程車時工程車因故滑落，只有一人在場，並堅稱其停車時有拉手剎車，故各界當時多認是工程車停放不當因故滑落山坡侵入東正線軌道，致使事故發生，原供詞因與「工程車記錄器」、「太魯閣號駕駛室內紀錄器」內實測資料不符，直至尋獲工程車內紀錄器後重新調查。立法院調查.2021年4月8日，立法院交通委員會邀集相關部會，就太魯閣號事故案件報告與備質詢。會中運安會主委楊宏智透露，初步調查可能是怪手欲拖出卡在樹叢的工程車，然而操作不當導致工程車整臺掉下去，現場除了李義祥之外還有助理駕駛，而後續採集到的事證指向肇事者應為工地負責人李義祥本人。司法調查與追究.嫌疑人李義祥經檢察官起訴涉犯《政府採購法》第87條第5項前段借牌投標罪、《中華民國刑法》第276條過失致死罪、第184條第3項、第1項過失毀壞軌道罪、第185條之4肇事逃逸罪，並移送併辦《中華民國刑法》第284條前段過失傷害罪。嫌疑人華文好經檢察官起訴涉犯《中華民國刑法》第276條過失致死罪、第184條第3項、第1項過失毀壞軌道罪，並移送併辦《中華民國刑法》第284條前段過失傷害罪。影響.全民健康保險.衛生福利部中央健康保險署宣佈，破例允許該事故之傷患若無健保卡或無法付款，可在健保特約醫療院所直接就醫。交通.交通受損情形包括太魯閣號出軌，致北迴線東正線中斷、第1車廂至第2車廂及第3車廂一半在隧道外，其餘卡在隧道內、電桿1根傾倒、電車線扯落150公尺和導電軌400公尺扯落。中華民國交通部部長林佳龍於4日晚間宣佈，後續須確認隧道結構狀況及配合相關事故調查，最快預定同年4月底恢復雙向執行。公路疏運處理4月2日，下午13時，交通部公路總局協調10部遊覽車於清水隧道旁協助疏運作業，2輛於清水隧道北口處、8輛於南口處。第1輛遊覽車於12時35分接駁約45人，第2輛遊覽車於12時48分接駁43人。至下午18時止，清水隧道疏運統計協助疏運人數，共計載送 261人。臺鐵行車運轉以北迴線西正線單線雙向執行，慢行透過事故地點自4月7日起至4月19日止，408次列車暫時改為普悠瑪自強號行駛，此次代打亦包含關聯運用的426、421、441次。人員傷亡.事故列車共搭載498名人員，包含司機員2名、車長1名、清潔人員1名、座票乘客372名及站票乘客122名。本次事故造成含2名司機員共49人死亡，含清潔人員1名共213人受傷。受傷情形如下表：至2021年4月17日下午15時止，總乘車人數共498人。罹難者中有美國籍2人和法國籍1人據瞭解，袁姓司機員原為普悠瑪號司機員，此次休假因排程值勤改駕駛太魯閣號。惟2018年普悠瑪翻車事故發生時，其排班表顯示為休假狀態。死傷者多數為臺東人，370名實名制乘客，320名乘客均為臺東身分證；另45人受傷住院，包含4名教師、2名職員、39名學生。因應此次事故，新城車站封站並做為臨時停屍間，由檢察官勘驗屍體，等待後送花蓮殯儀館。而臨近的崇德車站則做為急救站和傷者轉運站。悼念.列車鳴笛悼念.4月8日，事故後第七天，臺鐵全線共120列次之列車於袁姓司機員與江姓助理司機員所駕駛的408次太魯閣自強號發生事故的9時28分於各地同時鳴笛五秒，其中袁姓司機員家鄉豐原車站有一列3187次EMU800型區間車正在進站與待避，鳴笛30秒同時有豐原站站務員廣播以悼念司機員，而多數列車行經事故現場旁西正線時亦會自主鳴笛悼念。臺鐵官網悼念.4月2日起，臺鐵官網以全黑畫面輪播。海外親屬返臺探病/奔喪專案.中央流行疫情指揮中心記者會當日亦暫停舉辦一次。由於事件發生時正處於嚴重特殊傳染性肺炎流行期間，疫情指揮中心於4月4日表示，指揮中心因應此次事故啟動「0402太魯閣列車事故返臺探病/奔喪專案」，以利事故罹難者及傷者之海外親屬返臺探病及奔喪。賠償與保險理賠.《鐵路法》第62條鐵路機構因行車及其他事故致人死亡、傷害或財物毀損喪失時，負損害賠償責任。前項鐵路行車及其他事故之發生，如能證明非由於鐵路機構之過失者，對於人之死亡或傷害，仍應酌給卹金或醫藥補助費。但事故之發生係出於受害人之故意或過失行為者，不在此限。前二項損害賠償、卹金或醫藥補助費發給基準、方式及其他相關事項之辦法，由交通部定之。第63條鐵路旅客之運送，應依交通部指定金額投保責任保險。《鐵路機構行車與其他事故損害賠償及補助費發給辦法》第2條鐵路機構因行車及其他事故致人死亡、傷害或財物毀損、喪失之損害賠償、卹金或醫藥補助費發給，除法律另有規定外，依本辦法之規定。臺鐵賠償.慰問金與損害賠償.依據《鐵路機構行車與其他事故損害賠償及補助費發給辦法》、《交通部臺灣鐵路管理局行車及其他事故特別濟助金發給基準》辦理賠償事宜。對於本次事件的罹難者，臺鐵每位賠償死亡慰問金新臺幣10萬、死亡賠償金新臺幣250萬以及特別濟助金新臺幣280萬；重傷傷患，臺鐵每位賠償受傷慰問金新臺幣5,000元、重傷賠償金新臺幣140萬以及特別濟助金100萬；輕傷傷患，臺鐵每位賠償受傷慰問金新臺幣5,000元、輕傷賠償金新臺幣40萬以及特別濟助金新臺幣20萬。截至112年8月31日止，事故罹難49位旅客均已完成和解，受傷旅客309人已和解300名(不同意和解7位、提出告訴2位)。臺鐵局表示會持續推動安全改革各項「臺鐵安全改革說明會」。降半旗.行政院表示4月3日起，中華民國國旗降半旗三日哀悼。車輛運用.事故後因事故編組TEMU1013+1014嚴重損毀停用，另有TEMU1000型電聯車可上線運轉車輛數不足等因素。另自2021年12月29日改點，配合新城際列車EMU3000型正式載客營運將原TEMU1000型電聯車表定執行之408、421、426、441車次改由EMU3000型城際列車營運，而未改由EMU3000型營運的436、405次則恢復由TEMU1000型電聯車行駛。事故後改革.因臺鐵局於2018年、2021年皆發生重大死傷事故，政府決心立法推動臺鐵局企業化、公司化，臺鐵局未來將改制為國營臺灣鐵路股份有限公司。2022年5月27日，立法院三讀透過《國營臺灣鐵路股份有限公司設定條例》。預計於2024年1月1日起，臺灣鐵路管理局改制為臺灣鐵路股份有限公司。臺鐵局於官網首頁設定0402臺鐵事故專區，時任臺鐵局長杜微宣示「行車運轉零事故」為目標，並提出7點承諾。行車安全.發生本次事故後，臺鐵局宣導使用緊急電話「0800-800-333」，而有民眾反映號碼過長，緊急時刻較難記得，因此臺鐵向國家通訊傳播委員會申請「19XY」簡碼，將緊急電話將改為「1933」。新緊急電話於2021年12月3日正式啟用，直通綜合排程所，由排程員接聽，可即時以行調電話通知站務人員、列車長、司機員因應。爭議.網友發現於吊掛車廂過程中，部分工程人員並無配戴反光背心、安全帽，已違反《職業安全衛生法》、《職業安全衛生法施行細則》。《報導者》在運安會於2022年5月10日提出的最終調查報告後，依據《運輸事故調查法》第五條、以及運安會內部的「事故調查分級與時程規劃一覽表」，對運安會的結案報告，指出調查2大爭議與3大疏漏，以及在沒有完整的模擬驗證下即結案，質疑運安會避重就輕，縮短調查時間。運安會對於質疑則回應：「報告全文上網，隨時接受各界指教」。2023年8月31日，太魯閣事故罹難者家屬自救團體「太魯閣的眼淚」發言人王薇君，在陪同福知山線事故相關人員前往臺鐵富岡基地內的暫存紀念園區悼念罹難者時，意外於第八節儲存車廂內發現疑似頭蓋骨遺骸，桃園地檢署獲報後，9月1日會同鐵路警察，重新勘驗第八節和第七節事故車廂，桃園地檢署檢察官康惠龍說明結果，共找到18片遺骸及2顆牙齒已送檢驗，另找到的非車廂物品94件由臺鐵公告招領。時任主辦案件的花蓮地檢署檢察長俞秀端回應，當時檢警確實已經盡全力搜救。花蓮地檢署主任檢察官蔡勝浩表示，目前正在進行二審，後續會靜待鑑定結果因應，相信當時都是盡心盡力蒐證。交通部長王國材指出，當時臺鐵處理原則是全車原狀保留，在運安會調查完成後沒有在車廂內做第二次處理，確實有疏失；臺鐵局長杜微對於臺鐵只做儲存，卻疏於其他更重要的事而致歉。國民黨立委洪孟楷認為，經手的單位全都有責任，行政部門該要檢討哪個環節出錯，新一期立法院議會開議時請交通部長給予相關報告。9月4日，基隆地檢署會同鐵路警察，前往七堵機務段，重新檢視放置於此的第一至第六節事故車廂，找出共計10餘袋的非車廂物品，將進一步送驗釐清。對於再找出的遺骸及遺留物，罹難者家屬委任律師陳孟秀於5日再度發言，指名運安會提出疑問。9月6日，行政院臨時召開檢討會議，罹難者家屬代表提出兩點疑問，要求與會單位對疑問給出回覆。法務部於12日證實，經鑑定確認均為當年罹難者，法醫所已完成大部分的工作，將正式報告整理完成後，會送交由檢方處理。9月21日，臺鐵局公告，到9月18日止，分三階段會同相關單位及人員，全面清查事故車輛，因此事件並同時清查普悠瑪號事故車廂，並將車廂清理整理完畢。總計再找出的遺留物已上網公告。疑似遺骸的部分，因為偵查程式不便公開，確認罹難者後由地檢署通知家屬。
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