text: 滬惠保是一款面向上海市基本醫療保險參保人員的商業醫療保險，旨在為基本醫保的參保人增加醫保目錄外的自費醫療費用的保障。參保時無需提供健康狀況或體檢報告，無年齡限制，無職業限制。這項業務由中國太平洋保險作為首席承保公司，另外8家保險公司共同承保，上海市醫保局指導、上海銀保監局監督。市民每年花費115元後，便能獲得保障額度最高為230萬元的保費。背景.2015年，第一款“惠民保”——重疾險在深圳開展試點；至2020年，中國大陸共有40座城市推出了類似的服務。2020年3月，中共中央、國務院釋出《》，要求到2030年底，在中國大陸建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為託底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。2021年5月28日，銀保監會下發《》，首次將俗稱“惠民保”的保險業務稱為“城市定製型商業醫療保險”，規範了保險公司在這種業務上的責任和義務。歷史.自2017年以來，上海市醫保局、上海銀保監局等相關部門就已指導保險行業啟動了醫保個人賬戶購買商業醫療保險的試點，各家商業保險公司陸續推出了6款專屬商業醫療保險產品。滬惠保於2021年4月27日上線，31小時後參保人數突破了200萬人，累計保費規模超過2.3億元，參保率達到10.4%。參保人數中，31~80歲的投保人數最多，其中31~50歲人群佔比約為38%，51~80歲人群佔比約為41%。總體而言，200萬參保人群的平均參保年齡為46歲。上線一個月後，投保人數達到了575萬人，投保率達到30%。2021年6月30日17時，滬惠保截止投保。參保人數超過710萬。截至2021年7月29日，滬惠寶總受理件數為3995件，累計為3303名客戶提供理賠服務，累計賠付金額為2111萬元。截至2021年9月17日17時，滬惠保累計賠付保險金額1.28億元，累計受理理賠服務共25400人次。2022年5月25日，2022年度上海“滬惠保”開啟線上預約投保。當年度的滬惠保將CAR-T治療藥品和境外腫瘤特藥納入保障，保費為每年129元，可獲得醫保範圍外最高310萬元的醫療保障。截止2022年7月25日，滬惠保累計賠付金額超7.5億元，賠案數量21萬餘件。截至2023年5月初，滬惠保累計受理賠付案件超38萬件，賠款額超11億元，滬惠保對單人累計賠付的金額最高已達100萬元。另外免賠額由2萬元降低至1.6萬元；中國特定高額藥品費用保險金的特藥目錄中新增4種藥品。保障額度最高可達310萬元。服務.在特定住院自費醫療費用保險金方面，被保險人在醫保定點醫院住院治療期間發生的，經上海基本醫保結算的特定自費醫療費用，包括藥品費、手術材料費和檢查檢驗費等，超過2萬元的部分按非既往症人群70%、既往症人群50%的比例給付保險金，保險金總額以100萬元為限。其中，單品藥品費年度賠付以30萬元為限，單次住院手術材料費年度賠付以20萬元為限。在特定高額藥品費用保險金方面，被保險人經上海市二級及以上醫院的指定專科醫生診斷為特定疾病並開具處方，在上海市二級及以上醫院門診或上海市具備銷售藥品資質的藥店購買《特定高額藥品目錄》中的藥品且符合適應症的，對其發生的藥品費用可按非既往症人群70%、既往症人群30%的比例給付保險金，保險金總額以100萬元為限。被保險人因惡性腫瘤在上海市具備質子、重離子治療資質的醫療機構內接受質子、重離子治療的，對其所發生的合理且必要的定位及制定放療計劃費用，以及實施質子、重離子放射治療費用，可按非既往症人群70%、既往症人群30%的比例給付保險金，保險金總額以30萬元為限。參保人可使用個人醫保卡歷年餘額直接繳納保費，同時最多可為本人及5位直系親屬投保。存在問題.有市民反映“滬惠保”的保障內容不夠全面、免賠額較高、特藥種類較少。在參保率不足的情況下，業務無法形成規模，存在虧損風險，可持續性存疑。南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，這種保險參保率達到70%以上才能規避風險。至2021年5月底，滬惠保的參保率大約是30%。這種保險沒有年齡和健康狀況的限制，存在逆向選擇的風險。中國社會科學院保險與經濟發展研究中心副主任王向楠認為，這種保險投保條件比較寬鬆，容易吸引身體不好的人來投保，導致“入不敷出”。
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