

МФО
код ЄДРПОУ

Свідоцтво платника ПДВ

Посада, прізвище, ініціали, підпис, печатка

Додаток № 1

до Договору (довгострокового) поставки товару (інструменту, обладнання)

від . .2013 року

ЗАЯВКА №_________ від «______» 2013 року

на постачання товарів (інструментів, обладнання)

№ Найменування (номенклатура), опис товару Кількість (шт.) Ціна за одиницю Сума

1.

2.

3.

4.

Всього без ПДВ ПДВ 20% Загальна сума з урахуванням ПДВ

Вартість товару становить , грн.

(прописом: