§ 1. Меры обеспечения реализации правового механизма обязательной вакцинопрофилактики
Вакцинопрофилактика несовершеннолетних в Российской Федерации, как прозвучало выше, является добровольной, что позволяет родителям при отсутствии отказаться от вакцинации своих детей без указания мотивов, однако некоторыми  нормативными правовыми актами устанавливаются меры, в той или иной мере обязывающие родителей вакцинировать своих детей. Так, Национальный календарь, утвержденный Приложением № 1 к Приказу Минздрава России от 06.12.2021 № 1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок» предусматривает категории и возраст граждан, подлежащих обязательной вакцинации. Статьей 5 Федерального закона от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» устанавливаются права граждан при осуществлении иммунопрофилактики, к которым относится право на отказ от профилактических прививок. Указанное право в отношении несовершеннолетних, не достигших пятнадцатилетнего возраста, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ) реализуется их законными представителями. Вместе с тем согласно положениям указанной нормы Федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок может повлечь за собой временный отказ в приеме граждан в образовательные организации, но лишь в случае вспышек инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий. В конечном итоге ребенок, законные представители которого отказались от прохождения им вакцинации, может посещать дошкольное образовательное учреждение в отсутствие угрозы массовых инфекционных заболеваний, осуществляя свое право на образование. В то же время вакцинированные, а также имеющие медицинские противопоказания к вакцинации дети, посещающие дошкольное учреждение вместе с таким ребенком, подвергаются риску инфицирования вирусами опасных заболеваний, что ведет к потенциальному нарушению их права на охрану здоровья. Полагаем, что подобная ситуация порождает конфликт частных и публичных интересов, где с одной стороны находится право каждого ребенка на образование, осуществляемое путем предоставления беспрепятственного доступа к посещению образовательного учреждения, а с другой стороны – эпидемиологическое благополучие всего населения, обеспечиваемое в том числе, как уже отмечалось, путем развития коллективного иммунитета с помощью массовой вакцинопрофилактики.  Более того, некоторыми подзаконными правовыми актами предусматриваются ограничительные меры, которые, как правило, при отказе в допуске несовершеннолетних в дошкольные образовательные организации сводятся к минимизации контактов воспитанников, не прошедших вакцинацию, с детьми, получающими прививки, путем помещения первых в другие группы в пределах такого учреждения. Такие меры, правда, направлены на защиту как права на охрану здоровья, так и права на образование непривитых детей. В частности, такая обязанность в отношении детей – воспитанников дошкольных учреждений, не получивших требуемого количества доз вакцины против полиомиелита, устанавливается пунктом 2513 Постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». В соответствии с указанным положением руководители организаций, осуществляющих образовательную деятельность, проводят разобщение детей, не имеющих сведений об иммунизации против полиомиелита, не привитых против полиомиелита или получивших менее 3 доз полиомиелитной вакцины, с детьми, привитыми вакциной ОПВ в течение последних 60 календарных дней, на срок 60 календарных дней с момента получения детьми последней прививки ОПВ. Родителями несовершеннолетних, не вакцинированных против полиомиелита, подобные решения руководителей дошкольных организаций о разобщении их детей с воспитанниками, получившими прививки, оспариваются, однако судами заявленные исковые требования не удовлетворяются. Приведем пример из судебной практики. Истица обратилась в суд с иском к Государственному бюджетному дошкольному образовательному учреждению детский сад № 104 общеразвивающего вида Фрунзенского района Санкт-Петербурга, в котором просила признать незаконным и отменить распоряжение исполняющей обязанности заведующей учреждения о переводе сына истицы в другую группу в пределах дошкольного учреждения на срок 60 дней, а также обязать допустить сына истицы в образовательную организацию для получения дошкольного образования в группу, соответствующую возрасту ребенка, без вакцинации от полиомиелита и без разобщения с привитыми от полиомиелита детьми на весь период обучения в данной образовательной организации. Истица полагала, что нарушено право ее сына на получение образования, а на нее при этом незаконно возлагают обязанность по прохождению ребенком медицинских процедур. Суд кассационной инстанции, изучив обстоятельства по данному делу, согласился с выводами судов нижестоящих инстанций и заключил, что организация ответчика, действуя в соответствии с требованиями закона, обязана была принять меры к разобщению сына истицы, не привитого прививкой против полиомиелита, и привитых детей, указав при этом, что непринятие администрацией дошкольного учреждения мер по разобщению вакцинированных и не вакцинированных детей является нарушением санитарных норм и возлагает на образовательное учреждение ответственность за вред, который может быть причинен здоровью его воспитанников вследствие отсутствия ограждения друг от друга привитых и не привитых детей в поствакционный период. В удовлетворении исковых требований истице в итоге было отказано. Таким образом, исходя из позиции, изложенной по данному делу Третьим кассационным судом в Определении от 31.01.2022 № 88-443/2022, следует, что законодатель, устанавливая возможность возложения на дошкольное учреждение обязанности разобщить несовершеннолетних, прошедших вакцинацию против полиомиелита, с несовершеннолетними, не прошедшими вакцинацию, путем помещения их в разные группы, наделяет родителей правом на отказ от проведения ребенку профилактической вакцинации, а дошкольное учреждение реализует данное право, что также является частью его деятельности по охране здоровья воспитанников. Аналогичные решения по похожим делам принимались и ранее (например, Апелляционное определение СК по гражданским делам Московского городского суда от 28 марта 2019 г. по делу № 33-9763/2019). Соответственно, право на образование детей, не прошедших вакцинацию от тех или иных заболеваний, несмотря на существующую в законе возможность его ограничения, на практике даже в условиях соответствующей необходимости обеспечения эпидемиологической безопасности в пределах дошкольного учреждения реализуется практически в полной мере. Тем не менее, обязанность разобщения привитых детей с непривитыми устанавливается только в целях профилактики полиомиелита, в отношении других инфекционных заболеваний, против которых показана вакцинация детей, таких мер не предусмотрено.  Несколько иначе обстоит ситуация с осуществлением профилактических мероприятий, направленных на предупреждение распространения туберкулеза. Помимо необходимости вакцинировать детей в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, правовыми актами в данной сфере предусматриваются диагностические мероприятия, которые предполагают проведение обязательной туберкулинодиагностики путем проведения пробы Манту как детям, вакцинированным против туберкулеза, так и детям, не прошедшим вакцинацию, в том числе по причине отказа родителей от иммунизации ребенка. Согласно пункту 823 ранее названного Постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 № 4, утверждающего Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней, несовершеннолетние, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в дошкольные образовательные организации и общеобразовательные организации. При этом дети, которым туберкулинодиагностика не проводилась вовсе, могут посещать образовательную организацию  при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии у ребенка заболевания туберкулезом. Стоит отметить, что родителями, отказывающимися не только от вакцинопрофилактики, но и от проведения иных диагностических и профилактических мер, таких как туберкулинодиагностика, неоднократно оспаривались отказы администрации дошкольных образовательных организаций, при этом суды, как и в аналогичных случаях с отказом от проведения детям прививок против полиомиелита, соответствующие исковые требования не удовлетворяли. Так, например, судебной коллегией по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда в апелляционном определении от 09.07.2020 по делу № 33-9492/2020 указывалось, что требование о допуске в детскую организацию детей, туберкулинодиагностика которым не проводилась, при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания направлено на снижение риска раннего распространения туберкулеза и соблюдение прав граждан на охрану здоровья и благоприятную среду обитания. При этом неполучение достоверных сведений об отсутствии у детей, желающих посещать образовательную организацию, заболевания в виде туберкулеза не гарантирует санитарно-эпидемиологическую безопасность для детей, посещающих учреждение, в связи с чем вышеуказанное требования о запрете допуска детей в детскую организацию при отсутствии необходимых документов правомерны и подлежат исполнению всеми физическими и юридическими лицами. Резюмируя изложенное, стоит отметить, что государством на минимально достаточном уровне предусматриваются ограничительные механизмы, в той или иной степени понуждающие родителей вакцинировать своих детей, однако при детальном их рассмотрении можно констатировать, что защита здоровья привитых детей и детей, которым вакцинация противопоказана по медицинским показаниям, не является приоритетом реализации таких мер, поскольку все устанавливаемые ограничения носят временный характер и снимаются при устранении причин. В случае обязательной вакцинации автономия индивида противопоставляется предписаниям, устанавливаемым законом, и противоречие между соблюдением и осуществлением его прав и общественной безопасностью в результате становится очевидным. Вакцинация является инвазивным и интрузивным медицинским вмешательством и ей, как и любому другому медицинскому вмешательству, должно предшествовать подписание добровольного информированного согласия, однако в условиях реализации политики вакцинопрофилактики, носящей обязательный характер как для детей, так и для взрослых, встает вопрос о правомерности и обоснованности дачи такого согласия. Добровольное информированное согласие является основополагающим правом пациента, правовую основу которого составляют фундаментальные права человека, в частности право на свободу и личную неприкосновенность, достоинство личности, уважение частной и семейной жизни, гарантированные Конституцией РФ. Подписание пациентом или его законным представителем согласия на медицинское вмешательство подтверждает также реализацию его права на получение полной и доступной информации для принятия взвешенного решения о необходимости медицинского вмешательства, при этом предварительное получение информации и возможность пациента выразить свою волю перед медицинским вмешательством или отказаться от него являются одним из важнейших и обязательных условий правомерного оказания медицинской помощи. С учетом диспозиции статьи 20 Федерального закона № 323-ФЗ можно сформулировать требования, при соблюдении которых согласие пациента или его законного представителя на медицинское вмешательство будет надлежащим. К числу основных таких требований относятся информированность, что означает необходимость предоставления медицинским работником в доступной форме полной информации о состоянии здоровья пациента, о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи и о последствиях отказа от медицинского вмешательства. Согласие должно быть добровольным и осознанным, т.е. пациент или его законный представитель при принятии решения о согласии на медицинское вмешательство должен осознанно сформировать свою волю и дать такое согласие добровольно, без принуждения, при этом у него должна быть реальная возможность отказаться от вмешательства и отозвать согласие без указания причин. Кроме того, согласие на медицинское вмешательство должно предшествовать такому вмешательству, за исключением случаев, когда медицинская помощь оказывается без согласия пациента или его законного представителя. Исходя из изложенного, можно сделать вывод, что информированное добровольное согласие в условиях обязательной вакцинации не может соответствовать названному критерию добровольности, и парадоксальным является требование его подписания, невыполнение которого может привести к юридическим последствиям, которые, к тому же, не умаляют обязанности пройти вакцинацию. Следовательно, в случае обязательных прививок предоставление согласия является лишь дополнительной формальностью и, таким образом, с этической и юридической точки зрения все информированное согласие считается недействительным. Некоторые авторы полагают, что в условиях реализации политики обязательной вакцинации детей государствами должны разрабатываться и применяться иные механизмы, основанные не столько на ответственности родителей за проведение вакцинации их детям путем дачи информированного согласия, сколько на возложении ответственности за вакцинацию на органы государственной власти в сфере здравоохранения, реализующие политику обязательной вакцинации, а также на организации, участвующие в производстве вакцин. Представляется, что в таком случае родители в меньшей степени будут обеспокоены принудительными механизмами вакцинации, а основная задача учреждений и организаций, ответственных за вакцинопрофилактику, будет состоять в предупреждении возникновения нежелательных последствий вакцинации и в устранении таких последствий. Те же исследователи предлагают еще один механизм, заменяющий необходимость дачи родителями в условиях обязательной вакцинации добровольного информированного согласия и заключающийся в подписании документа, подтверждающего, что вакцинация была проведена. К этому документу должен также прилагаться информационный лист, в который должны быть включены сведения об обязанности родителей вакцинировать своих детей и санкциях за невыполнение этого требования, а также сведения о возможных поствакцинальных осложнениях и способах борьбы с наиболее распространенными осложнениями. Кроме того, подобные информационные листы должны содержать адреса и номера телефонов ближайших медицинских учреждений, в которые родители могли бы обратиться в случае возникновения побочных эффектов. Документ, созданный таким образом, должен быть написан ясным кратким языком и являться источником информации, позволяющей законным представителям быть уверенными в безопасности своих детей. На уровне отечественного законодательства форма информированного добровольного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказ от них утверждается одноименным Приказом Минздравсоцразвития РФ от 26.01.2009 № 19н. Данный документ носит довольно общий характер и в большей части дублирует положения Федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Примечательно, что в письменной форме данного согласия не фиксируются такие важные для пациента аспекты, как поствакцинальные осложнения. Данная информация предоставляется пациенту устно, и, расписываясь, он лишь свидетельствует, что такие данные ему были предоставлены. Вместе с тем вопрос об объеме устной информации, предоставленной пациенту или его законному представителю, остается открытым. Представляется, что в данном образце также необходимо уделить внимание и противопоказаниям к прививкам. Иммунизация детей против инфекционных заболеваний может проводиться организованно путем вакцинации группы воспитанников дошкольного образовательного учреждения или школы медицинским работником учреждения в соответствующем кабинете. Безусловно, такой способ является наиболее удобным, поскольку каждому родителю не требуется вести ребенка в медицинскую организацию и вакцинировать его самостоятельно. В этой связи можно предположить, что родителям детей, давшим добровольное информированное согласие на вакцинацию, в надлежащем порядке не разъясняются сведения о побочных эффектах и возможных нежелательных последствиях прививки, не доносится и иная информация, имеющая значение для соответствия согласия требованию информированности. Важной мерой, направленной на соблюдение законности при реализации политики вакцинации детей, было бы установление порядка дачи такого согласия родителями при осуществлении вакцинации их детям за пределами медицинской организации. Подводя итог вышесказанному, отметим, что, несмотря на наличие в нашей стране достаточно лояльного законодательства в области вакцинопрофилактики детей, не устанавливающего мер ответственности за несоблюдение предписаний о вакцинации, все же имеются некоторые механизмы, направленные на ограничение контактов вакцинированных детей, а также детей с медицинскими противопоказаниями к вакцинации, с невакцинированными, обеспечивая тем самым эпидемиологическое благополучие населения. Тем не менее, в условиях потенциального снижения уровня охвата детского населения вакцинацией ввиду различных причин и возможности распространения заболеваний, которые удалось победить благодаря вакцинопрофилактике, данные меры подлежат оценке с точки зрения достаточности. 
В Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 29.12.2018) «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (в ред. от 29.12.2018) осуществляется добровольная вакцинация детей. При этом в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» (в ред. от 29.12.2018) «Об образовании в Российской Федерации» (в ред. от 29.12.2018) «образовательные организации вправе устанавливать дополнительные требования к условиям обучения и воспитания обучающихся, в том числе по вопросам иммунопрофилактики инфекционных болезней».