§ 2. Опыт зарубежных стран в использовании правового механизма обеспечения обязательной вакцинации
 В прошлом десятилетии развитые зарубежные государства, в которых, казалось, удалось победить распространение инфекционных заболеваний путем всеобщей вакцинопрофилактики, столкнулись с множественными вспышками заболеваемости корью. Впоследствии возникновение такой неблагоприятной эпидемиологической ситуации объяснилось изменением политик вакцинации в государствах в сторону добровольности, а также снижением уровня доверия к профилактическим прививкам у граждан и массовым отказом родителей от вакцинации детей. Органы государственной власти в сфере здравоохранения в странах, пострадавших от эпидемий, пришли к выводу о необходимости принятия более решительных и строгих мер, направленных на обеспечение как можно большего охвата населения, особенно детского возраста, вакцинацией. Население государства-членов Европейского Союза, как, впрочем, и других европейских стран, значительно пострадало от кори: в 2017 году там было зарегистрировано более 14 000 случаев заболеваний, однако в настоящее время ситуацию удалось стабилизировать, в том числе, как было отмечено, путем ужесточения национальных политик вакцинопрофилактики. В этой связи представляется необходимым кратко осветить основные положения концепций указанных политик о мерах, реализуемых органами государственной власти в сфере здравоохранения и направленных на обеспечение обязательной вакцинации, а также о санкциях, применяемых в отношении законных представителей несовершеннолетних, которые уклоняются от соблюдения требований по вакцинопрофилактике. На сегодняшний день во многих европейских государствах вакцинация детей дошкольного и школьного возраста носит обязательный характер, причем количество обязательных прививок разнится от 1 (Бельгия) до 12 (Латвия). В Постановлении по ранее рассмотренной в работе жалобе «Вавржичка против Чешской Республики» ЕСПЧ проанализировал законодательство ряда европейских стран по вопросу обязательности вакцинации и, в частности, отметил: - Законом от 30 декабря 2017 г. во Франции увеличен размер потенциального наказания «за нарушение родителем обязанности по вакцинации ребенка до тюремного заключения на срок до двух лет и штрафа в размере до 30 000 евро». Кроме того, прохождение обязательной вакцинации является обязательным условием для приема в детские дошкольные учреждения, а также для доступа к системе образования. В случае отсутствия требуемой вакцинации ребенок может быть принят временно, с условием полной вакцинации в течение трех месяцев. - Конституционный Суд Республики Молдова в Постановлении от 30 октября 2018 г. № 26 указал, что «отказ от вакцинации детей без противопоказаний может не только повлечь за собой их возможное исключение до вакцинации, но и подвергнуть их риску заражения болезнью. Ущерб, нанесенный их здоровью, также негативно сказался на других правах, которыми они имели право пользоваться». Кроме того, суд постановил, что «дети, родители которых не желают, чтобы они вакцинировались при отсутствии противопоказаний, могут пользоваться альтернативными формами обучения»; - Конституционный Суд Сербии в решении по делу № IUz-48/2016 установил, что обязанность каждого при реализации политики обязательной вакцинации заключается в уважении общественных интересов, не подвергая опасности здоровье других. Таким образом, суды разных государств, рассматривающие необходимость вакцинации, признали ее проведение обоснованной и отвечающей общественным требованиям. Перейдем к конкретным примерам. Для Итальянской Республики последствия вспышки заболеваемости корью были довольно серьезными – в 2017 году было зафиксировано 5408 случаев заболевания. В том же году правительство Республики, решив, что действующие на тот механизмы вакцинации стали крайне неустойчивыми ввиду увеличения судебных разбирательств в данной сфере, проведения неудачных экспериментов в области регионального управления и упавшего на этом фоне уровня вакцинации, приведшего к эпидемии кори, пересмотрело эффективность существовавшей политики обязательной вакцинации детей. В Италии исторически сложилось так, что для поступления несовершеннолетних в образовательные организации требовалось осуществить вакцинопрофилактику четырьмя вакцинами, при этом в случае отказа дети не допускались к посещению учреждения. Тем не менее, в 1999 году Верховный суд Итальянской Республики постановил, что право на образование является более приоритетным, чем право на здоровье, а мера ответственности в виде штрафов за несоблюдение законодательства об обязательной вакцинации была признана неэффективной. В 2017 году итальянское правительство возобновило обязательный режим вакцинации, приняв поправки в Декрет-закон от 07.06.2017 № 7, утверждающего 10 обязательных для несовершеннолетних вакцин и устанавливающих штрафы за несоблюдение требований законодательства о вакцинации. С 2019 года в стране действует запрет на допуск непривитых детей к занятиям в государственных и частных школах и детских садах. В соответствии со статьей 32 Конституции Итальянской Республики здоровье охраняется государством как основное право личности и основной общественный интерес и гарантирует бесплатное лечение для неимущих. Никто не может быть принужден подвергаться определенным медицинским мерам иначе, как в соответствии с законом. При этом закон не может ни в коем случае нарушать границы, диктуемые уважением к человеческой личности.  Декрет-закон, который поставил доступ к образовательным услугам для детей раннего возраста в зависимость от прохождения ими вакцинации, и установление санкции за невыполнение этого требования в виде административного штрафа стали предметом рассмотрения Конституционного Суда Италии. Суд пришел к выводу, что такое требование и наложение штрафов на нарушителей являются разумными мерами и «необходимо соблюдать баланс между индивидуальным правом на здоровье и взаимными правами других лиц и интересами общины, а также в случае обязательной вакцинации, интересами детей, которые нуждаются в защите даже по отношению к родителям, которые не выполняют свои обязанности по уходу». Интересным представляется аналогичный опыт Австралии, также столкнувшейся со вспышками кори в рассматриваемый период времени, поскольку путь к изменению политики обязательной вакцинации детей в этой стране отличался от европейских. В 1998 году правительство государства ввело пособие на иммунизацию для беременных женщин, а в последующие годы зависимость вакцинации детей была связана в основном с получением их родителями различных субсидий и денежных пособий по уходу за ребенком. Особенностью существовавшей политики была возможность отказа от вакцинации по соображениям совести, при этом для того, чтобы получить указанные пособия, родители должны были вакцинировать своих детей, доказать наличие медицинских противопоказаний к вакцинации или зарегистрировать отказ по соображениям совести после консультации с медицинским работником. К 2010-м годам указанная политика вакцинации в Австралии существенным образом ослабла, в том числе ввиду усиления движений против вакцинации, приведшей к известным последствиям в виде вспышек кори. В 2015 году, когда уровень заболеваемости достиг пика, правительству страны, а также органам государственной власти в сфере здравоохранения пришлось пересмотреть меры, применяемые на тот момент в рамках реализации политики вакцинации, и разработать новые, объявив о новой политике под названием, которое дословно можно перевести как «Нет прививки – нет выплат» (“No jab, no pay”), а затем и «Нет прививки – нет игр» (“No jab, no play”). Новый закон, принятый национальным парламентом в ноябре 2015 года, помимо отмены права родителей на отказ от вакцинации по соображениям совести, установил также меры вновь принятой политики, в соответствии с которой родители, обязанные вакцинировать своих детей и не имеющие медицинских противопоказаний, в случае соответствующего отказа лишаются права на три государственных выплаты – пособие по уходу за ребенком, возврат за уход за ребенком и часть двухнедельного семейного налогового пособия части А на ребенка. Кроме того, связанная с этим политика «Нет прививки – нет игр» налагает запрет невакцинированным детям посещать дошкольные учреждения и центры по уходу за детьми, а также предусматривает штрафы, взимаемые с таких центров, которые принимают невакцинированных детей. Система допускает исключения для детей, которые не могут быть привиты в соответствии с требованиями безопасности по медицинским причинам. Примечательно, что через 6 месяцев после начала осуществления соответствующих политик полный охват вакцинацией детей в возрасте 1 года и 5 лет достиг рекордно высокого уровня. Однако лица, возражавшие против вакцинации, примерно в два раза чаще проживали в районах с более высокими социально-экономическими ресурсами. При таком сценарии финансовые стимулы могут оказаться недостаточными, поскольку те, кто с большей вероятностью откажется от вакцинации, незначительно пострадают от примененных к ним финансовых санкций. В Соединенных штатах Америки законодательство о вакцинопрофилактике несовершеннолетних разрабатывается каждым штатом самостоятельно в зависимости от исторических, экономических, социальных и иных особенностей. Во многих штатах реализуются «мягкие» политики вакцинации, при которых родители могут отказаться от прививок для своего ребенка по медицинским, религиозным и философским соображениям, а также по соображениям совести, однако в некоторых юрисдикциях в пределах государства правомерными причинами для такого отказа служат исключительно медицинские противопоказания.  Штат Миссисипи является одним из немногих штатов, предъявляющих к вакцинации детей строгие требования. На сегодняшний день в соответствии с положениями законодательства в сфере здравоохранения данного штата обязательным условием для поступления ребенка в школу или дошкольную образовательную организацию впервые является прохождение прививок против 9 инфекционных заболеваний. Разделом 41-23-37 Кодекса штата Миссисипи устанавливаются правила допуска детей в образовательную организацию, включающим положения об условиях выдачи и предъявления сертификатов о профилактических прививках, требования к контролю за исполнением органами власти в сфере здравоохранения требований к вакцинации, а также  санкции за нарушение положений данного раздела. Указанные положения заключаются в следующем. Согласно положениям данного раздела, ни один ребенок не может быть зачислен в образовательную организацию, не получив по крайней мере одну дозу каждой из 9 вакцин, предусмотренных Департаментом здравоохранения штата, при этом сертификаты о вакцинации должны выдаваться врачами или другими работниками здравоохранения по формам, которые утверждаются Советом здравоохранения штата Миссисипи и которые являются единственным законным средством подтверждения соответствия документации ребенка требованиям по вакцинопрофилактике. Сертификат об освобождении от вакцинации по медицинским показаниям должен быть предъявлен от имени ребенка врачом, имеющим соответствующую лицензию, и может быть принят медицинским работником, когда, по его мнению, такое освобождение не вызовет неоправданного риска для общества. Кроме того, в течение 30 дней после начала осеннего семестра в школе лицо, ответственное за обеспечение контроля в области иммунопрофилактики в каждой школе, должно сообщить окружному или местному работнику здравоохранения по формам, утвержденным Департаментом здравоохранения штата Миссисипи, о количестве детей, зачисленных по возрасту или классу, о количестве полностью вакцинированных, о количестве детей, находящемся в процессе выполнения требований по вакцинации, а также о количестве освобожденных от вакцинации. В течение 120 дней после начала осеннего семестра  ответственное лицо каждой школы должно подтвердить местному или окружному санитарному врачу, что все зачисленные дети соответствуют требованиям законодательства штата об иммунизации. Любой ребенок, родители которого не выполнили предписания законодательства по обязательной вакцинации, по истечении 90 дней с начала осеннего семестра, должен быть отстранен от занятий до тех пор, пока не будет соответствовать этим требованиям, если только работник здравоохранения не объяснит такую задержку отсутствием вакцины или каким-либо другим подобным фактором, влияющим на возможность соблюдения требований. Несоблюдение положений этого раздела является мелким правонарушением и в случае осуждения наказывается штрафом или тюремным заключением или в совокупности. Стоит отметить, что из раздела о санкциях не совсем понятно, кто является субъектом правонарушения – работники школы, медицинские работники или родители.  Штат Миссисипи стабильно лидирует в США по уровню вакцинации детей: практикуемый отказ в допуске в образовательные организации без наличия сведений о получении несовершеннолетними хотя бы одной дозы прививок является крайне действенной мерой профилактики инфекционных заболеваний, что подтверждается данными статистики, свидетельствующими о наличии у более чем 99,5% воспитанников дошкольных учреждений полных сертификатов о вакцинации. По разным оценкам, при наличии в политиках обязательной вакцинации несовершеннолетних в европейских государствах мер, предусматривающих обязанность выплатить штраф за отказ от вакцинации, уровень заболеваемости был менее чем в два раза ниже, чем в странах без обязательной вакцинации как против кори. Среди стран, законодательство которых предусматривало увеличение соответствующих максимальных штрафов на 500 евро, ассоциировалось с увеличением на 0,8% уровня вакцинации против кори. Представляется, что санкции в виде денежных штрафов могут быть эффективной мерой в комплексной программе обязательной вакцинации, хотя они должны сопровождаться другими мерами, включая стабильные поставки вакцин и активные ежегодные кампании, реализуемые органами государственной власти в сфере здравоохранения и направленные на повышение уровня осведомленности населения о вакцинах и заболеваниях, от которых они призваны защитить.
В настоящее время в ряде государств, в том числе в Европейском Союзе, приняты меры, направленные на обеспечение обязательной вакцинации детей дошкольного и школьного возраста. В частности, в ряде стран, в том числе в Европейском Союзе, за несоблюдение требований по вакцинации предусмотрены санкции в виде штрафов, а также ограничения на получение государственных пособий и социальных льгот.